טופס קליטה

1. שם
2. מייל
3. טלפון
4. תאריך לידה
5. השכלה
6. מצב משפחתי רווק/הנשוי/ה או בזוגיות ממוסדתמופרדיםגרושיםאלמן/ה

* Required

בסולם של 5-1, כאשר 1 הוא תסמינים קלים עד 5 הם קיצוניים, כיצד היית מדרג באופן כללי את רמת הדאגה/מצוקה שלך. נא לסמן על הסולם (1 בצד ימין ו-5 בצד שמאל)

החששות העיקריים שיש לי כוללים (בדוק את כל מה שרלוונטי):

1 - חרדה
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
2 - דיכאון
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
3 - יגון/עוול
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
4 - טראומה ופוסט טראומה
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
5 - בעיות בזוגיות ומערכות יחסים
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
6 - לא ישן טוב
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
7 - אובדנות ופגיעה עצמית
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
8 - קושי עם חומרים
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
9 - התודעה לא יכולה לכבות/מירוץ או מחשבות כפייתיות/דאגה
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
10 - אני חווה תופעות רוחניות חריגות או הוזה
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
11 - תשאול קיומי ומשמעות החיים
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
12 - טראומה קהילתית פסיכדלית
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
13 - הייתה לי חוויה פסיכדלית מאתגרת או מתגמלת ואני זקוקה לעזרה בעיבוד
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
14 - הקריירה/מקצוע שלי כבר לא משמעותיים עבורי
( Min : 1 - Max : 5 ) 3
1. חששות נוספים

1. יש לי כבר פסיכותרפיסטית שתסייע לי, והייתי רוצה שתהיה לי סדרת חוויות פסיכדליות שתשלים את עבודת הריפוי/טרנספורמציה שלי. לאכן

1. האם את/ה או מישהו במשפחה הקרובה אובחן או טופל (כולל אושפז או קיבל תרופות) ב:

   1. 1 - פסיכוזה לאאניבן משפחתי
   2. 2 - הפרעה דו-קוטבית לאאניבן משפחתי
   3. 3 - דיכאון לאאניבן משפחתי
   4. 4 - פוסט טראומה לאאניבן משפחתי
   5. 5 - חרדות לאאניבן משפחתי
   6. 6 - שימוש בעייתי באלכוהול או סמים לאאניבן משפחתי
   7. 7 - כעס לאאניבן משפחתי
   8. 8 - אובדנות לאאניבן משפחתי
   9. 9 - אלימות לאאניבן משפחתי
   10. איך היית מדרג את הרגלי השינה הנוכחיים שלך? גרועלא משביע רצוןמשביע רצוןטובטוב מאוד
   11. אנא תאר את כל הקשיים שאתה חווה עם התיאבון או דפוסי האכילה או משקל שלך.

בעיות בריאות עכשיוויות או רלוונטיות מהעבר

1. במערכת הנשימה - ראיות, אסתמה, וכד
2. במערכת הדם - לב, לחץ דם, וכד'
3. במערכת הניורולוגית - עצבים, מוח, וכד'
4. אלרגיות
5. תרופות נוכחיות, כולל תרופות טבעיות ותוספי מזון
6. בעיות בריאות אחרות

נא לענות על השאלות

1. אלכוהול

   1. נא לתאר דפוסי צריכה
   2. כמה, להערכתך, הצריכה תורמת או מזיקה לחיים? תורמתלא משפיעמזיקהלא רלוונטי - אין צריכהלא יודע

   קנאביס

   1. נא לתאר דפוסי צריכה
   2. כמה, להערכתך, הצריכה תורמת או מזיקה לחיים? תורמתלא משפיעמזיקהלא רלוונטי - אין צריכהלא יודע

   חומרים פסיכדליים

   1. נא לתאר דפוסי צריכה
   2. כמה, להערכתך, הצריכה תורמת או מזיקה לחיים? תורמתלא משפיעמזיקהלא רלוונטי - אין צריכהלא יודע

   תרופות נגד כאב כולל: - אופיאטים (גם כדורים שלא לפי מרשם וגם סמים לא חוקיים)

   1. נא לתאר דפוסי צריכה
   2. כמה, להערכתך, הצריכה תורמת או מזיקה לחיים? תורמתלא משפיעמזיקהלא רלוונטי - אין צריכהלא יודע

   ממריצים - כולל: - סמים לא חוקיים (כמו קוקאין) - כדורים (כמו ריטלין) שלא לפי מרשם

   1. נא לתאר דפוסי צריכה
   2. כמה, להערכתך, הצריכה תורמת או מזיקה לחיים? תורמתלא משפיעמזיקהלא רלוונטי - אין צריכהלא יודע