טיפולי קטמין

קצת על החומר

בשנת 1959 התגלה כי PCP – Phencylidine , הוא חומר הרדמה יעיל. במקביל, התגלו תכונותיו הסכיזופרנומימטיות ובעקבות תופעות אלו ה Phencylidine ננטש למרות שהניסיונות לגילוי נגזרותיו הפחות מסוכנות נמשכו. אחד החומרים שנתגלה בנסיונות אלו הוא קטמין (Ketamine), חומר אנטגוניסטי לקולטן גלוטמט מסוג (N-methyl-D-aspartae (NMDA receptor antagonist קטמין הינה מולקולה בעלת אפיניות גבוהה, לא תחרותית, לקולטני NMDA ומאז גילויה משמשת ברפואה אנושית ווטרינרית בעיקר לצורך הרדמה והפחתת כאב. קטמין חוסם מסלולי תקשורת בין נוירונים ובכך גורר שרשרת תגובות תאיות והתנהגותיות.

מבחינה פרמקולוגית, קטמין מסווגת כחומר הרדמה דיסוציאטיבי שאף הוא בעל תכונות סכיזופרנומימטיות אך בעל פרופיל פרמקוקינטי בטוח במיוחד. הבטיחות הגבוהה של קטמין הינה בשל השפעתו הנמוכה על מערכת הנשימה והלב ביחס לחומרי הרדמה אחרים ועיקר התווייתו ברפואה הוא להרדמה, טשטוש ושיכוך כאב. מאז תחילת שנות האלפיים, בעקבות סדרה של מחקרים קליניים, נעשה שימוש בקטמין ברחבי העולם בעיקר בקליניקות פרטיות ובמחקרים לטיפול במגוון של הפרעות פסיכיאטריות ובראשן שימוש בקטמין כטיפול מהיר לדיכאון (rapid acting anti-depressant).  

ברמה הנוירופרמקולוגית, מנגנוני הפעולה האחראים להשפעות מרחיבות התודעה וההפחתה בתסמיני דיכאון וחרדה עדיין נחקרים. בניגוד לרוב התרופות האנטי דכאוניות המיוחסות לפעילות על קולטני ומעכבי ספיגה של סרוטונין, פעילות קטמין העיקרית מיוחסת להגברת הפעילות של הנוירוטרנסמיטור גלוטמאט. קטמין הוא חומר אנטגוניסטי לקולטני NMDA במוח וגורם גם לביטוי מוגבר של α-amino-3 hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic (קולטני AMPA), המווסתים מגוון של מסלולי תקשורת עצבית גלוטמינרגית במערכת הלימבית. פעולות אלו, המפעילות ומגבירות ביטוי של קולטני AMPA, גורמות גם לייצור מוגבר של חלבון נוירוטרופי מוחי (BDNF), הפעלת קולטן איתות שלו (tropomyosi receptor kinase B (TrkB, הפעלת של מסלול rapamycin י (mTOR), השבתת גליקוגן סינתזה קינאז 3 (GSK-3), וכן עיכוב של הזרחון של eEF2 קינאז. בנוסף לחסימת קולטן ה- NMDA הגוררת את הקסקדות המתוארות, מטבוליט פעיל של קטמין הידוע כ- hydroxynorketamamine מפעיל בעקיפין קולטני AMPA באופן דומה ועשוי גם הוא להיות מעורב בתופעות נוגדות הדיכאון המהירות של קטמין. בנוסף להשפעות עיקריות אלו קטמין מעלה רמות דופמין בעוד רמות סרוטונין ו GABA אינן מושפעות באופן משמעותי

מבחינת פעילות המוח מחקרי PETMEGוfMRI שנערכו בעשורים האחרונים הדגימו כי לקטמין השפעה על האינטראקציה בין האונה הקדמית לבין המערכת הלימבית ועל פעילות במנוחה של רשת ברירת המחדל במוח (default mode network). שינויים דומים בפעילות מוחית נצפו גם בצריכת חומרים פסיכדלים אחרים כגון LSD  פטריות ונקשרו בתופעות פסיכולוגיות כגון התמוססות האגו, חזיונות ותחושת התמזגות עם הסביבה. כיוון מנגנוני אחר הוצע  לאחרונה והראה כי עיכוב חריף של  איזור ה-Hebunala  הלטרלי במערכת הלימבית של המוח, איזור הקשור בין היתר עיבוד מידע שלילי מהסביבה, עשוי אף הוא להיות קשור בהשפעות נוגדות הדיכאון של קטמין.

סקירה מלאה של תופעות לוואי וסיכונים הקשורים במינונים פסיכיאטריים של קטמין ניתן למצוא כאן

ההשפעות ההלוצינוגניות של קטמין התגלו דרך השימוש שלו להרדמה ודרך זליגתו לרחוב והתפשטות שימוש פנאי והתמכרות אליו. סקירת דיווחים מרופאים וחוקרים מראה שבכ-40% מהמטופלים, דקות ספורות לאחר מתן החומר תוך ורידי או תוך שרירי, מתרחשות הזיות ראייה ושמיעה, עוררות והתנהגות לא רציונלית סכיזופרנומימטית שלרוב שוכחות לאחר כ-45-60 דקות.

המצב הפסיכדלי דיסוציאטיבי שקטמין משרה נחקר באופן יסודי ומעמיק בניסויים של הפסיכיאטר, מדען המוח והפסיכונאוט האמריקאי פרופ’ ג’ון לילי. לילי דיווח באופן שיטתי על השפעות סובייקטיביות הנגזרות מיחסי מינון-תגובה (מפורטים בספרו Ketamine Dreams and Realities) ע”י ניסויים שערך על עצמו, במקרים רבים, כאשר הוא בתוך תא ציפה מבודד. התיאורים הראשוניים של לילי תרמו רבות להבנת שינויי התודעה והתפיסה הדרמטיים המושרים ע”י בקטמין.

בין השינויים שתוארו ואוששו במחקרים נוספים נכללו: תחושות של עזיבת הגוף, תחושת קיום ללא גוף, ניסיון של מוות פסיכולוגי ולידה מחדש של העצמי (כלומר, חוויה של כמעט מוות  near death experience  מוכרת גם בסלנג כ- K-hole), תחושות של פירוק האגו ואובדן הזהות, תחושת התעלות זמן ומרחב, חזיונות חזקים מבחינה רגשית (למשל קרובי משפחה שנפטרו, “מלאכים”, “רוחות”), מפגשים עם דמויות דתיות ומיתולוגיות, מפגשים עם יצורים חיים מעולמות אחרים, חוויה מחדש של תהליך הלידה, חלומות וזיכרונות חיים של העבר או העתיד, אמונה אינטואיטיבית שהחוויה היא מקור של אמת אובייקטיבית על טבעם של הדברים, רגשות עמוקים של שלווה ושמחה, תחושת התעלות זמן ומרחב, תחושות של קשרי גומלין מיסטיים עם כל האנשים ועם הטבע, תחושת של קדושה.

ע”מ לראות את כל הרשימה, צריך ללחוץ על הקישור בפינה העליונה ימינית של הסרטון.

  • Ketamine Psychedelic Psychotherapy: Focus on its Pharmacology, Phenomenology, and Clinical Application

    מאמר זה נועד להיות מדריך סמכותי לפסיכיאטרים ואחרים המתעניינים בהבנה ויישום של פסיכותרפיה פסיכדלית של קטמין (KPP), ומתמקד בפרמקולוגיה, פנומנולוגיה ויישומים קליניים שלה. קטמין הוא חומר הרדמה דיסוציאטיבי בשימוש נרחב על ידי רופאים ווטרינרים בארצות הברית. בנוסף לתכונות ההרדמה והדיסוציאטיביות שלו, לקטמין יש גם שפע של תכונות פסיכולוגיות ותרופתיות אחרות, הכוללות משכך כאבים, מרגיע, נוירו-פרוקטטיבי, …

    Ketamine Psychedelic Psychotherapy: Focus on its Pharmacology, Phenomenology, and Clinical Application לקריאה »

  • Ketamine Experiences

    Quantifying the Psychological Effects of Ketamine – From Euphoria to the k-Hole 52 משתמשי קטמין גויסו באופן “אופורטוניסטי” להשתתף בסקר של ההשפעות הפסיכולוגיות של התרופה, במנצ’סטר, בריטניה בשנת 2008. 27 נשאלים ללא קטמין גויסו גם לצורך השוואה לגבי “אחר” שימוש בסמים לפנאי ורמת הסכיזוטיפיה. משתמשי קטמין ייחסו לתרופה מגוון רחב של חוויות מעוררות תיאבון, סלידה, …

    Ketamine Experiences לקריאה »

  • Ketamine Dreams and Reality

    “ספרו של קארל ג’נסן קטמין: חלומות ומציאות הוא מכרה זהב של מידע על חומר מרתק זה המשלב בצורה ייחודית תכונות של הרדמה ופסיכדלית. הוא כתוב בבירור, נחקר ומתועד היטב ומציג נקודת מבט מאוזנת ואובייקטיבית. הפרספקטיבה הרחבה של הסופר, המכסה את כל ההיבטים של קטמין, מהפרמקולוגיה וכלה בשימוש בו באחראיות, הופכת את הספר הזה למעניין עבור …

    Ketamine Dreams and Reality לקריאה »

האם זה בטוח בקונטקסט טיפולי?

קטמין, בידי רופא המוסמך לתת קטמין, שלמד על הסיכונים (הנדירים אך מסוכנים) וכיצד לטפל בסיבוכים, נחשב לתרופה בטוחה מאוד. הוא נמצא בכל בית חולים ואמבולנס בארץ ובעולם ואף נמצא ברשימת האו”ם של התרופות החיוניות שצריך להיות לכל מדינה – זאת בגלל שהוא נחשב אחד מחומרים ההרדמה הבטוחים שיש. בארץ הוא נחשב סם מוסכן בגלל שיש אלו הצורכים בשביל השפעה הפסיכדלית, ולא כתוצאה של אוסף מקרים שהגיעו לבית חולים.

לגבי הבטיחות של שימוש בקטמין בהקשר של בריאות נפש (פסיכיאטרי), רוצה להפנות אל:

ומה עם שימושי ביתי/במסיבה? שמעתי שקטמין הוא …

  • ממכר – זה נכון, אבל לא בשימוש מבוקר או כתוצאה מטיפול
  • סם הרדמה לסוסים – זה נכון, קטמין גם בשימוש של ווטרינרים, אבל הוא הרבה יותר מזה
  • סם אונס – למרות שהיו דיווחים שישנם אנסים שמשתמשים בקטמין ויכול להיות, יש חומרים ללא טעם שמתאימים יותר והדיווחים בעתונות לא באמת אמינים
*מתוך אחר מרפ”א (מחקר וריפוי פסיכדלי ישראלי)

האם טיפולי קטמין עוזרים לאנשים שמתמודדים עם:

  • טיפול בדכאון – יש יותר מדי מחקרים ועבודה שנעשה כדי להתחיל לכסות את הנושא וכל אחד עושה שימוש אחר בחומר. יש ספר שדי מכסה את הנושא – Ketamine Papers שאפשר לקרוא אצלנו בפינה. כל חיפוש גוגל (כולל גוגל סקולר, גוגל בוקס, וכד’) של צירוף המילים Depression ו- Ketamine יעלה אפשרויות מתאימות רבות.
  • Ketamine for Depression, 1:Clinical Summary of Issues Related to Efficacy, Adverse Effects, and Mechanism of Action – Chittaranjan Andrade, MD– סיכום מחקרים (אפריל 2017) על שימוש בקטמין בדכאון. חשוב לציין שהכתבה נכתב ע”י פסיכיאטר (רופא המתמחה במחלות נפש) ומתייחסת בעיקר לגישה הפרמקולוגי, בה ההשפעות הפסיכדליות ודיסוציאטיביות נחשבות לתופעות לוואי לא רצויות ולא ככלי לטיפול (כפי שקיים בגישה הפסיכדלית)

Ketamine as treatment for post-traumatic stress disorder: a review – מאמר מסכם מחקרים על שימוש בקטמין במקרים של PTSD. המאמר מאוד מקיף וכולל הקשר לדכאון וההבדל בין שימוש בקטמין לטיפול של PTSD (שכמעט כולו חיובי) והופעת PTSD בקרב אנשים שקיבלו קטמין כחלק מטיפול ברפואת חירום (אין תוצאות חד-משמעותיות)

אני יודע שישנם מטפלים שדיווחו על טיפולים מוצלחים בפסיכוזה בעזרת חומרים פסיכדליים. אינני מכיר פרוטוקול שפורסם עם נתוני הצלחה (מחקר בסיסי) לטיפול בפסיכוזה בעזרת קטמין, או פסיכדלי אחר (אשמח לקבל קישורים בתגובות למחקר אם אני טועה). באופן כללי מצבים פסיכוטיים בעבר או בהווה, של המטופל או קרוב משפחה, לפחות דרגה ראשונה, יותר מהווה סיבה להמליץ על טיפול אחר.

יש שתי גישות לקטמין בטיפול

הגישה הפרמקולוגית

הגישה הפרמקולוגית מתייחסת לקטמין כתרופה פסיכיאטרית לכל דבר – חומר שאמור לפעול באופן סמוי לשפר את מצב הרוח או תפקוד – כאשר כל השפעה נוספת (כמו השפעה אקוטית, חזיונות, מחשבות חריגות ואף תחושת אושר עילאי מיד אחרי הצריכה) נחשבת תופעת לוואי שחשוב להשתדל להמעיט.

ניתן לראות גישה זאת בעיקר:

  • שימוש במשאף Spravato בדרך כלל ללא ליווי מקצועי או טיפול
  • מכוני קטמין בעירוי בארץ – בארה”ב ישנם מכונים שמשלבים KAP ועירוי, אך אינני מכיר מכון כזה בארץ
  • בתי חולים וחדרי מיון

גישת KAP – פסיכותרפיה בעזרת קטמין

מעדיף לקרוא מאמר אקדמאי – ממליץ על “Ketamine Psychedelic Psychotherapy: Focus on its Pharmacology, Phenomenology, and Clinical Application

הגישה הפסיכוליטית

בגישה הפסיכוליטית משתמשים במינון נמוך של קטמין (דומה לכמות שמקבלים בחדר מיון אם צריך שהמטופל יכול לתקשר ולא להרגיש כאב או כל כך מה קורה איתו) ומתנהלת תחת השפעה שיחה טיפולית עם מטפל שלמד להשתמש במצב תודעתי אחר ע”מ לאפשר בחינה מחודשת “בראש אחר” של סוגיות איתן מתמודד המטופל, ויודע כיצד לנצל את “הצלילות” של המטופל כדי לקדם את הטיפול.

הגישה הפסיכוליטית מתאימה:

  • שימוש ב-Spravato. למשאף מינון נמוך של קטמין ולעתים יידרש יותר משאף אחד
  • עירוי לווריד – IV – עירוי מאפשר למטפל לשנות את המינון תוך כדי ע”מ להשאיר את המטופל ב”נקודה המתוקה”
  • זריקה שריר – IM – ניתן לשלב עם טיפול פסיכוליטית, אך נראה ששילוב זה נדיר

הגישה הפסיכדלית

בגישה הפסיכדלית יש תרומה טיפולית לחוויה פסיכדלית המתרחשת כאשר הצד הדיסוציאטיבי של החומר מופעל. טיפול בגישה פסיכדלית מבוסס על פרוטוקול דומה לטיפול בעזרת פסילוסיבין או MDMA (כפי שמתואר בעמוד “טיפול פסיכדלי“) – פגישות הכנה, פגישה עם החומר, פגישות אינטגרציה. תלוי במטופל ומצבו ייתכן שיהיו שניים או שלושה טיפולים עם חומר.

הגישה הפסיכדלית בדרך כלל בשילוב עם

  • זריקה לשריר – IM
  • עירוי לווריד – IV

רופא יכול להעניק קטמין במספר דרכים

ספרבאטו, המשאף של אס-קמין בסל הבריאות לטיפול בדיכאון עמיד
שיטת הזריקה לשריר מאפשרת שימוש בקמין גנרי ללא הצורך בציוד של עירוי
העירוי מאפשר יותר דיוק במינון והאפשרות להתאים אותו במהלך הטיפול. מצד שני העירוי מחייב תנאים מתאימים והגבלה של תנועה

אינני מוסך לרשום או להעניק קטמין. אני כן יכול לספק שירות משלים לטיפול קטמין פרמקולוגי – בהכנה, בליווי בעת הטיפול ובטיפולי אינטגרציה לאחר מכן

מעניין? גם לחברים מגיע לדעת
ליצור קשר